VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

Viêm kết mạc dị ứng (ALLERGIC CONJUNCTIVITIS)

Cơ địa (atopy) là một khuynh hướng được xác định về mặt di truyền đối với các phản ứng quá mẫn khi tiếp xúc với các kháng nguyên môi trường cụ thể.

Biểu hiện lâm sàng bao gồm các dạng dị ứng khác nhau như: Sốt cỏ khô (viêm mũi dị ứng theo mùa), hen suyễn và bệnh chàm. Viêm kết mạc dị ứng là loại I (tức thì) phản ứng quá mẫn, qua trung gian của sự suy giảm các tế bào mast phản ứng với hoạt động của IgE. Có bằng chứng về quá mẫn loại IV ở một số dạng.

Viêm kết mạc dị ứng cấp tính (Acute allergic conjunctivitis)

Viêm kết mạc dị ứng cấp tính là một tình trạng thường gặp do phản ứng kết mạc cấp tính với chất gây dị ứng từ môi trường, thường là phấn hoa. Bệnh thường thấy ở trẻ nhỏ sau khi chơi ngoài trời vào mùa xuân hoặc mùa hè. Ngứa cấp tính và chảy nước mắt là phổ biến, nhưng dấu hiệu nhận biết là phù kết mạc (Hình 6.11), thường rất ấn tượng và gây lo lắng cho đứa trẻ và cha mẹ. Điều trị thường không bắt buộc và phù kết mạc lắng xuống trong vòng vài giờ khi vấn đề tăng cấp tính tính thấm thành mạch giảm bớt. Chườm mát  có thể được sử dụng và một giọt adrenaline 0,1% có thể làm giảm phù kết mạc quá mức.

Viêm kết mạc dị ứng theo mùa và quanh năm (Seasonal and perennial allergic conjunctivitis)

Hai loại viên kết mạc bán cấp tính phổ biến này được phân biệt với nhau bởi thời gian của các đợt cấp, được cho là liên quan chủ yếu với các chất gây dị ứng kích thích khác nhau ở mỗi loại.

• Viêm kết mạc dị ứng theo mùa (‘hay fever eye’), nặng hơn trong suốt mùa xuân và mùa hè, là phổ biến hơn. Các các chất gây dị ứng thường xuyên nhất là phấn hoa cây và cỏ, mặc dù chất gây dị ứng cụ thể thay đổi theo vị trí địa lý.

• Viêm kết mạc dị ứng lâu năm gây ra các triệu chứng quanh năm, thường nặng hơn vào mùa thu khi tiếp xúc với con mạt , lông động vật và các chất gây dị ứng nấm là nhiều nhất. Loại này ít phổ biến hơn và có xu hướng nhẹ hơn hình thức theo mùa.

Chẩn đoán

• Các triệu chứng:  Các đợt cấp tính hoặc bán cấp đỏ mắt, chảy nước và ngứa, liên quan đến hắt hơi và sổ mũi.

• Dấu hiệu:  Thị lực bình thường. Xung huyết kết mạc với một phản ứng nhú tương đối nhẹ, phù mi và kết mạc.

• Xét nghiệm:  thường không được thực hiện mặc dù xét nghiệm phết kết mạc  trong các trường hợp nặng hơn có thể chứng minh sự hiện diện của bạch cầu ái toan. Test da để tìm các chất gây dị ứng cụ thể hiếm khi được yêu cầu.

Điều trị

• Nước mắt nhân tạo cho các triệu chứng nhẹ.

•  Ổn định tế bào Mast (ví dụ: natri cromoglicate, nedocromil natri, lodoxamide) phải được sử dụng trong vài ngày trước khi phát huy tác dụng tối đa, nhưng phù hợp cho sử dụng lâu dài nếu có nhu cầu (trừ lodoxamide).

• Thuốc kháng histamine (ví dụ như emedastine, epinastine, levocabastine, bepotastine) có thể được sử dụng cho các đợt cấp có triệu chứng và có hiệu quả như chất ổn định tế bào mast.

• Tác động kép của thuốc kháng histamine và chất ổn định tế bào mast (ví dụ: azelastine, ketotifen, olopatadine) hoạt động nhanh chóng và thường rất hiệu quả đối với các đợt cấp.

• Sự phối hợp thuốc kháng histamine và thuốc co mạch (ví dụ: antazoline với xylometazoline).

• Các chế phẩm chống viêm không steroid (ví dụ: diclofenac) có thể giúp giảm triệu chứng nhưng hiếm khi được sử dụng.

• Steroid tại chỗ có hiệu quả nhưng hiếm khi cần thiết.

• Thuốc kháng histamine uống có thể được chỉ định cho các triệu chứng nghiêm trọng. Một số, chẳng hạn như diphenhydramine, gây buồn ngủ đáng kể và có thể hữu ích trong việc hỗ trợ giấc

 

Viêm kết mạc mùa xuân (VKC) Vernal keratoconjunctivitis

Cơ chế bệnh sinh

Viêm kết mạc mùa xuân (VKC) là một rối loạn hai bên tái phát trong đó cả 2 cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào và IgE đóng vai trò quan trọng. Nó chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em trai và khởi phát nói chung là từ khoảng 5 tuổi trở đi. Có sự thuyên giảm khi trẻ lên tuổi thanh thiếu niên trong 95% trường hợp, mặc dù nhiều trường hợp còn lại phát triển viêm kết mạc dị ứng. VKC rất hiếm ở các vùng ôn đới, nhưng tương đối phổ biến ở các vùng khí hậu khô ấm như Địa Trung Hải, châu Phi cận Sahara và Trung Đông. Ở ôn đới các khu vực trên 90% bệnh nhân có các bệnh dị ứng khác như hen suyễn và eczema và 2/3 có tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng.

VKC thường xảy ra theo mùa, với tỷ lệ cao nhất là cuối mùa xuân và mùa hè, mặc dù có thể có quanh năm với các triệu chứng nhẹ.

Phân loại

• VKC thể mí chủ yếu liên quan đến kết mạc mí trên. Nó có thể liên quan đến bệnh lý giác mạc đáng kể như kết quả của sự đối diện gần gũi giữa kết mạc mí trên bị viêm và biểu mô giác mạc rìa trên.
• VKC thể rìa giác mạc thường đặc trưng của bệnh nhân da đen và châu Á.

•    VKC hỗn hợp có các đặc điểm của cả thể mí và thể rìa.

Chẩn đoán

Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng và Xét nghiệm thường không cần thiết.  Bạch cầu ái toan có thể có nhiều trong các vết cạo kết mạc.

• Các triệu chứng bao gồm ngứa dữ dội, có thể kết hợp chảy nước mắt, sợ ánh sáng, cảm giác có ngoại vật, nóng rát và tiết dịch nhầy đặc. Tăng nháy mắt.

• Thể mí

○ Bệnh ở giai đoạn đầu-nhẹ có đặc trưng bởi sung huyết kết mạc và phì đại nhú lan tỏa ở kết mạc mí trên.

○ Nhú to (Macropapillae <1 mm) có hình đa giác có bề mặt phẳng (như đá lát đường). Tập trung (Hình 6.12A) hoặc lan tỏa (Hình 6.12B) thâm nhiễm viêm màu trắng có thể được nhìn thấy trong bệnh nặng.

○ Có thể xảy ra tiến triển đến nhú khổng lồ ( giant papillae  > 1 mm), khi các tổn thương nhỏ hơn liền kề hợp nhất khi vách ngăn phân chia vỡ (Hình 6.12C).

○ Lắng đọng chất nhầy giữa các nhú khổng lồ (Hình 6.12D).

○ Hoạt tính của bệnh giảm được đặc trưng bởi tình trạng giảm xuất tiết chất nhầy.

 

• Thể rìa giác mạc

○ Nhú kết mạc rìa dạng gel có thể liên kết với sự tự tập tạm thời các bạch cầu (chấm Horner – Trantas - Hình 6.13A – C).

○ Ở các vùng nhiệt đới, thể rìa có thể nghiêm trọng (Hình. 6.13D)

• Bệnh lý giác mạc thường găp trong thể mí và có thể gặp dưới các hình thức sau:

○ Tổn thương biểu mô dạng chấm ở rìa trên giác mạc liên quan đến các lớp chất nhầy ở rìa giác mạc trên (Hình 6.14A).

○ Các tổ thương lớn ở biểu mô gây ra bởi sự kết hợp của độc tính biểu mô từ các chất trung gian gây viêm và trực tiếp tác dụng cơ học từ các nhú.

○ Loét dạng mảng và hình khiên (Hình 6.14B và C) có thể phát triển trong thể mí hoặc hỗn hợp khi màng Bowman bị lộ ra và được bao phủ bởi chất nhầy và canxi phốt phát, dẫn đến khô mắt  và chậm tái tạo biểu mô dễ đưa đến nhiễm trùng thứ phát.

○ Sẹo dưới biểu mô thường có màu xám và hình bầu dục và có thể ảnh hưởng đến thị lực.

○ Vòng thoái hóa giả ( Pseudogerontoxon) có thể phát triển ở thể rìa tái phát. Nó được đặc trưng bởi một dải cạnh rìa của sẹo bề mặt tương tự cung thoái hóa già (arcus senilis) (Hình 6.14D), gần vùng rìa đã bị viêm trước đó.

○ Tân mạch không có xu hướng nổi bật mạc dù một số mạch nông ở ngoại vi cũng hay gặp, đặc biệt vùng rìa trên.

○ Keratoconus và các dạng phình dãn giác mạc (ectasia)  khác phổ biến trong VKC và được cho là ít nhất một phần do dụi mắt liên tục.

○ Viêm giác mạc do Herpes simplex phổ biến hơn mức trung bình, mặc dù ít hơn so với viêm kết mạc cơ địa dị ứng (AKC). Nó có thể nặng và đôi khi là hai mắt.

• Bệnh về mi mắt thường nhẹ, trái ngược với bệnh viêm kết mạc cơ địa dị ứng (AKC).

Viêm kết mạc cơ địa dị ứng (AKC) Atopic keratoconjunctivitis

Cơ chế bệnh sinh

Viêm kết mạc dị ứng (AKC) là một bệnh xảy ra hai mắt,  hiếm gặp,  thường phát triển ở tuổi trưởng thành (tần suất cao nhất 30-50 tuổi),  sau một lịch sử lâu dài của bệnh viêm da dị ứng (bệnh chàm). Hen suyễn là cũng cực kỳ phổ biến ở những bệnh nhân này. Khoảng 5% đã bị VKC từ thời thơ ấu. Có rất ít hoặc không có ưu thế về giới tính. AKC có xu hướng mãn tính và không thuyên giảm, với tỷ lệ tương đối thấp kỳ vọng về giải pháp cuối cùng và được liên kết với một số trường hợp bệnh lý về mắt . Trong khi VKC thường theo mùa hơn và thường tệ hơn vào mùa xuân, AKC có xu hướng lâu năm và thường tồi tệ hơn vào mùa đông. Bệnh nhân nhạy cảm với nhiều loại của các chất gây dị ứng môi trường trong không khí.

Chẩn đoán

Sự phân biệt giữa AKC và VKC có thể được thực hiện trên lâm sàng. Bạch cầu ái toan có xu hướng ít phổ biến hơn trong nạo kết mạc so với với VKC.

• Các triệu chứng tương tự như các triệu chứng của VKC, nhưng thường xuyên nghiêm trọng hơn và không ngừng.

• Mí mắt

○ Thay đổi da (Hình 6.15A) nổi bật hơn ở VKC và thường là eczematoid: ban đỏ, khô da, đóng vảy và dày lên, đôi khi có sự phá vỡ biểu bì tính toàn vẹn chẳng hạn như nứt và xước (excoriation), sau do ngứa dữ dội.

○ Viêm bờ mi mãn tính do tụ cầu và mất lông mi là phổ biến.

○ Có thể bị sừng hóa bờ mí mắt.

○ Dấu hiệu Hertoghe: không có phần bên của lông mày.

○ Nếp gấp Dennie – Morgan: nếp gấp da mí do sự cọ xát dai dẳng.

○ Da mặt căng lên có thể gây ra hiện tượng lồi mắt dưới và sợ sáng.

○ Sụp mi không phải là hiếm.

• Sự liên quan  của kết mạc mi dưới nhiều hơn mi trên so với VKC

○ ghèn  nhiều nước hơn dạng  tiết chất nhầy trong VKC.

○ sung huyết, phù kết mạc không phải là hiếm.

○ Nhú ban đầu nhỏ hơn ở VKC mặc dù lớn hơn các tổn thương có thể phát triển muộn hơn.

○ Thâm nhiễm kết mạc lan tỏa và sẹo có thể gây ra màu trắng, bề ngoài không có gì đặc biệt (Hình 6.15B).

○ Những thay đổi có thể dẫn đến hẹp khe mi vừa phải hình thành, cạn cùng đồ (Hình 6.15C) và sừng hóa điểm lệ (Hình 6.15D).

○ Sự liên quan vùng rìa tương tự như của VKC  có thể được nhìn thấy, bao gồm các dấu chấm Horner – Trantas.

• Bệnh dày sừng

○ Tổn thương biểu mô dạng chấm ở một phần ba dưới của giác mạc là phổ biến và có thể được chú ý.

○ Cương  mạch máu ngoại vi và sẹo mô đệm phổ biến hơn trong VKC (Hình 6.15E).

○ Các khuyết biểu mô dai dẳng (Hình 6.15F), đôi khi có thể mỏng giác mạc tiến triển đến lỗ thủng với lồi mắt cua (desmetocoele).

○ Có thể hình thành mảng bám (xem Hình 6.14B và C).

○ Có khuynh hướng nhiễm vi khuẩn và nấm thứ phát và viêm giác mạc do herpes simplex.

○ Keratoconus là phổ biến (khoảng 15%) và như với VKC, có thể là thứ phát sau chứng dụi mắt mãn tính.

• Đục thủy tinh thể

○ Đục dưới bao sau hoặc trước là phổ biến và có thể trầm trọng hơn sau liệu pháp steroid dài hạn.

○ Do bờ mi cao, làm tăng nguy cơ viêm nội nhãn sau phẫu thuật cataract.

○ Bong võng mạc phổ biến hơn nói chung dân số và là một nguy cơ cụ thể sau đục thủy tinh thể

phẫu thuật.

Điều trị VKC và AKC

Việc quản lý của VKC về cơ bản không khác với AKC, mặc dù sau này thường ít đáp ứng hơn và yêu cầu điều trị chuyên sâu và kéo dài hơn.

Các biện pháp chung

• Tránh dị ứng, nếu có thể. Thử nghiệm chất gây dị ứng là đôi khi hữu ích, nhưng thường cho kết quả không cụ thể.

• Chườm mát có thể hữu ích.

• Vệ sinh mi cần được áp dụng đối với các bệnh liên quan đến tụ cầu viêm bờ mi. Kem dưỡng ẩm như E45 có thể được áp dụng cho da khô, nứt nẻ.

• Băng đeo kính áp tròng để hỗ trợ chữa lành các tổn thương biểu mô dai dẳng.

Điều trị tại chỗ

• Chất ổn định tế bào Mast (ví dụ: natri cromoglicate, nedocromil natri, lodoxamide) giảm tần suất đợt cấp và nhu cầu về steroid và do đó tạo thành cơ sở của nhiều phác đồ, nhưng hiếm khi có hiệu quả riêng lẻ. Cần điều trị vài ngày tới nhiều tuần để có tác dụng và có thể cần điều trị lâu dài (lodoxamide không được cấp phép để sử dụng lâu dài).

• Thuốc kháng histamine tại chỗ (ví dụ như emedastine, epinastine, levocabastine, bepotastine) khi được sử dụng riêng lẻ có hiệu quả như chất ổn định tế bào mast. Chúng thích hợp cho cấp tính đợt cấp nhưng thường không dùng lâu dài liên tục.

• Kết hợp thuốc kháng histamine và thuốc co mạch (ví dụ: antazo dòng với xylometazoline) có thể giúp giảm đau trong một số trường hợp.

• Kết hợp thuốc kháng histamine / chất ổn định tế bào mast (ví dụ: azelastine, ketotifen, olopatadine) hữu ích ở nhiều bệnh nhân và bắt đầu hành động tương đối nhanh chóng.

• Các chế phẩm chống viêm không steroid (ví dụ: ketorolac, diclofenac) có thể cải thiện sự thoải mái bằng cách chặn chất trung gian không histamine. Kết hợp một trong những thứ này với

một chất ổn định tế bào mast là một chế độ hiệu quả trong một số người bệnh.

• Steroid tại chỗ (ví dụ như fluorometholone 0,1%, rimexolone 1%, prednisolone 0,5%, loteprednol etabonate 0,2% hoặc 0,5%) là được sử dụng cho các đợt cấp nặng của viêm kết mạc và sừng hóa kết mạc.  Giảm hoạt động kết mạc thường dẫn đến cải thiện giác mạc. Các steroid   thường được dùng khởi đầu với tần suất cao (ví dụ: mỗi  2 giờ ban đầu), nhằm mục đích nhanh chóng giảm triệu chứng. Mặc dù nguy cơ tăng nhãn áp chắc chắn là có nhưng thường thấp, nên theo dõi nếu cần thiết điều trị lâu dài. Các chế phẩm mạnh hơn như prednisolone 1% có thể được sử dụng, nhưng có nguy cơ cao bị tăng nhãn áp do steroid.

Các vết loét dạng hình khiên thường khó điều trị bằng steroid tại chỗ.

• Thuốc mỡ steroid (ví dụ như hydrocortisone 0,5%) có thể được sử dụng để điều trị  thể mí mắt trong AKC, cũng như với thuốc nhỏ mắt, nên dùng liều tối thiểu và tần soát nhãn áp.

• Thuốc kháng sinh có thể được sử dụng cùng với steroid trong trường hợp nặng bệnh sừng hóa để ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn.

• Acetylcysteine ​​là một chất phân giải chất nhầy rất hữu ích trong VKC cho hòa tan các sợi nhầy và cặn bẩn và giải quyết sớm hình thành mảng bám.

• Thuốc điều hòa miễn dịch

○ Ciclosporin (0,05–2% từ hai đến sáu lần mỗi ngày) có thể được chỉ định nếu steroid không hiệu quả, không đủ hoặc dung nạp kém, hoặc như một tác nhân tiết kiệm steroid ở bệnh nhân nặng. Các tác động thường mất vài tuần để có tác dụng đầy đủ và có thể tái phát nếu ngừng điều trị đột ngột. Kích ứng và mờ mắt là phổ biến.

○ Các chất ức chế calcineurin cho thấy hứa hẹn ngày càng tăng như một thay thế cho steroid trong điều trị dị ứng mắt.

Thuốc mỡ Tacrolimus 0,03% có thể có hiệu quả trong AKC cho bệnh mí mắt nghiêm trọng. Sự thấm nhuần vào cùng đồ đã có hiệu quả trong việc điều trị viêm kết mạc dị ứng khó chữa . Thuốc mỡ Tacrolimus 0,1% là đặc biệt hữu ích khi áp dụng tại chỗ ở bệnh nhân bị loét hình khiên và bệnh biểu mô giác mạc và có thể được sử dụng không có steroid tại chỗ. Ít tác dụng với tacrolimus bao gồm sự hiện diện của một nhú khổng lồ và bất thường mí mắt.

• Có thể cân nhắc tiêm steroid trên sụn ở người bệnh có thể mí nặng bệnh hoặc cho những bệnh nhân không tuân thủ. Tiêm là được đưa vào bề mặt kết mạc của mí mắt trên từng bị kích thích; 0,1 ml betamethason natri phosphate 4 mg / ml, dexamethasone 4 mg / ml hoặc triamcinolone 40 mg /ml được đưa ra.

LỜI KHUYÊN Không nên sử dụng steroid tại chỗ lâu dài cho bệnh nhân bị viêm kết mạc dị ứng mà không theo dõi IOP.

Điều trị toàn thân

• Thuốc kháng histamine uống giúp giảm ngứa, thúc đẩy giấc ngủ và giảm dụi mắt về đêm. Bởi vì các chất trung gian gây viêm khác có liên quan ngoài histamine, hiệu quả không được đảm bảo.

Một số thuốc kháng histamine (ví dụ như loratadine) gây ra tương đối ít buồn ngủ.

• Thuốc kháng sinh (ví dụ: doxycycline 50–100 mg mỗi ngày trong 6 tuần, azithromycin 500 mg x 1 lần / ngày trong 3 ngày) có thể được dùng cho giảm tình trạng viêm nặng thêm do viêm bờ mi, thường xảy ra trong AKC.

• Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: steroid, ciclosporin, tacrolimus, azathioprine) có thể có hiệu quả ở liều tương đối thấp trong AKC không phản ứng với các biện pháp khác. Các đợt  ngắn hạn của Steroid liều cao có thể cần thiết để đạt được sự kiểm soát nhanh chóng trong bệnh nặng. Các kháng thể đơn dòng chống lại tế bào T có cho thấy một số hứa hẹn trong các trường hợp đáp ứng.

• Các phương pháp điều trị khác có thể hiệu quả ở một số bệnh nhân bao gồm aspirin trong VKC (tránh ở trẻ em và thanh thiếu niên do nguy cơ hội chứng Reye), giải mẫn cảm với chất gây dị ứng và điện di ở bệnh nhân có nồng độ IgE huyết thanh cao.

Phẫu thuật

• Cắt bỏ lớp sừng bề ngoài có thể được yêu cầu để loại bỏ các mảng bám hoặc loại bỏ các vết loét hình khiên và cho phép biểu mô hóa. Việc điều trị phải được duy trì cho đến khi giác mạc tái biểu mô hóa để ngăn ngừa tái phát. Laser Excimer phẫu thuật cắt sừng bằng quang trị liệu là một giải pháp thay thế.

• Phẫu thuật bảo dưỡng / phục hồi bề mặt chẳng hạn như  ghép lớp phủ màng ối, khâu cò hoặc tiêm Botox(gây sụp mí tạm thời)  đối với khuyết hoặc loét biểu mô dai dẳng nghiêm trọng . Dán keo có thể thích hợp cho  thủng nhỏ ở giác mạc.

Tài liệu tham khảo

Trích dịch từ sách Kanski